Fichamento do artigo Manifestações extra-esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico

Manifestações extra-esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico

Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2006

Autores:
Richard Ricachenevski Gurski
André Ricardo Pereira da Rosa
Enio do Valle
Marcelo Antonio de Borba
André Alves Valiati

A sintomatologia da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é muito comum, aproximadamente 20% dos adultos apresentam pirose e/ou regurgitação pelo menos uma vez por semana e 40%, mensalmente.Se forem consideradas as manifestações extra-esofágicas estima-se que a real prevalência de refluxo patológico possa estar subestimada. A DRGE tem sido associada a sintomas pulmonares e doenças de vias aéreas inferiores como asma, tosse crônica, bronquite, pneumonia aspirativa e fibrose pulmonar idiopática; sinais e sintomas otorrinolaringológicos incluindo rouquidão, laringite, estenose subglótica, granuloma de prega vocal e carcinoma de laringe; e outras manifestações extra-esofágicas como dor torácica não cardíaca, erosão dentária, sinusite, faringite e apnéia do sono. A maioria dos pacientes com os sintomas extra-esofágicos da DRGE não apresenta os sintomas típicos. Isto confere dificuldade em se fazer o diagnóstico da DRGE (com sintomas atípicos), visto que, na maioria dos casos, a investigação subseqüente será baseada primariamente na suspeita clínica. Os pacientes com manifestações extra-esofágicas da DRGE, quando avaliados com endoscopia digestiva alta, usualmente apresentam uma baixa prevalência de esofagite. A endoscopia digestiva alta permanece como um importante exame na avaliação da DRGE, pois permite confirmar o seu diagnóstico em alguns casos e detectar as complicações da doença. Da mesma maneira, a radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno pode detectar alterações, porém apenas nos casos mais avançados. Entretanto, esses exames são incapazes de demonstrar objetivamente a relação causal entre o refluxo ácido patológico e os sintomas respiratórios. Tanto o tratamento clínico, como o cirúrgico, têm demonstrado excelente resposta para a DRGE não complicada e com sintomas típicos. Entretanto, a resposta terapêutica para os sintomas extra-esofágicos da DRGE é nitidamente menos satisfatória.
O refluxo gastroesofágico patológico tem sido encontrado em até 80% dos adultos com asma. Evidências epidemiológicas acumuladas têm estabelecido claramente a associação entre DRGE e asma, havendo forte correlação entre os episódios de refluxo e os sintomas respiratórios. Além disso, alguns estudos estabelecem não somente a coexistência, mas também a relação de causa e efeito, estabelecendo a DRGE como uma das importantes causas de asma no adulto. Alterações fisiológicas em pacientes asmáticos como o aumento da pressão intratorácica e retificação das cúpulas diafragmáticas, poderiam debilitar a barreira anti-refluxo e, conseqüentemente, predispor à DRGE. Alguns autores sugerem maior prevalência de DRGE em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, indicando que a mecânica respiratória alterada predispõe à DRGE. Entre os medicamentos utilizados para o controle da asma, alguns podem favorecer o refluxo por serem relaxantes da musculatura lisa do esôfago e do estômago. Com isso, há uma redução na capacidade de clareamento esofágico e um retardo no esvaziamento gástrico, o que gera um efeito pró-refluxo, principalmente nos pacientes com esfíncter esofágico inferior mecanicamente defeituoso.
A tosse crônica, definida como a persistência de tosse por um período mínimo de oito semanas, é um motivo freqüente para a busca de atendimento médico. Nas últimas três décadas, a DRGE tem sido considerada uma importante etiologia desse sintoma. Os pacientes com tosse crônica associada exclusivamente à DRGE apresentam um perfil típico: ausência de história de tabagismo, presença de radiografia de tórax normal e ausência de uso atual de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. A DRGE, juntamente com o gotejamento pós-nasal e a asma, representa a etiologia da tosse crônica em até 40% dos casos. A relação de causa e efeito entre DRGE e tosse crônica, à semelhança da asma induzida pela DRGE, é objeto de controvérsia para alguns autores. Entretanto, a principal evidência de que a DRGE é causa de tosse crônica é embasada na resolução dos sintomas após o tratamento anti-refluxo eficaz. Assim como ocorre na asma, dois mecanismos têm sido propostos para explicar a associação entre a DRGE e tosse crônica: o conteúdo gástrico refluído pode atingir as vias respiratórias superiores e inferiores causando a tosse; o refluxo do conteúdo ácido gástrico pode estimular terminais nervosos vagais presentes no esôfago, desencadeando a tosse de forma reflexa.
Outras doenças e sintomas pulmonares têm sido associados à DRGE. Em um grande estudo caso-controle, esofagite ou estenose esofágica foram associadas não somente com asma e fibrose pulmonar, mas também com bronquiectasia, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia. Vale lembrar que a fisiologia respiratória alterada predispõe ao refluxo ácido patológico em algumas dessas patologias.
Alternativamente, a DRGE pode causar doença pulmonar como resultado de microaspiração ou de reflexo esôfago-brônquico. Entretanto, é possível que a DRGE e as doenças pulmonares acima citadas simplesmente coexistam com fatores de risco comuns, sendo necessários estudos que demonstrem sua relação causal.
Embora muitas doenças otorrinolaringológicas tenham sido associadas à DRGE, a manifestação predominante é a laringite. Com base em várias descrições de alterações inflamatórias da laringe e em mecanismos propostos de lesão, a laringite relacionada à DRGE tem recebido diferentes denominações, como laringite posterior, laringite ácida, laringite péptica e, mais recentemente, laringite de refluxo. Mesmo sendo desconhecida a prevalência de laringite de refluxo, há uma estimativa de que 4% a 10% dos pacientes que se apresentam a um otorrinolaringologista têm sintomas e/ou achados relacionados à DRGE. Assim como ocorre nas outras manifestações extra-esofágicas, uma proporção significativa de pacientes com manifestações laríngeas de DRGE, incluindo laringite de refluxo, não possuem os sintomas típicos da DRGE.Uma vez que a laringe não é contínua e mecanicamente limpa e revestida pela saliva, o refluxo gástrico permanece sem diluição por um período de tempo prolongado, resultando em uma maior probabilidade de lesão tecidual. O tempo de exposição do trato aerodigestivo alto ao refluxo ácido é menor que o tempo de exposição do esôfago. Contudo, a probabilidade de dano à mucosa é provavelmente maior. Os sintomas da laringite de refluxo são inespecíficos e não podem ser diferenciados dos sintomas da laringite por outras causas. Rouquidão, o sintoma mais comum, tem sido relatada em mais de 92% dos pacientes com laringite de refluxo. Outros sintomas podem incluir tosse, pigarro, odinofagia, mudança na voz, globo e disfagia.
Lesões laríngeas (tais como inflamação, edema, formação de úlcera de contato e formação de granuloma de contato) e sintomas laríngeos (tais como rouquidão e globo) são os processos mais estudados dentre as doenças otorrinolaringológicas associadas à DRGE. Contudo, há uma grande e crescente lista de supostas doenças otorrinolaringológicas associadas à DRGE, e tem surgido interesse na investigação de sua associação com diversas doenças, como câncer de laringe, apnéia do sono, estenose subglótica, rinite vasomotora e laringoespasmo. Por muitos anos, alguns clínicos têm suspeitado que a DRGE é um fator de risco para câncer de laringe e de faringe. Contudo, a associação não tem sido convincentemente demonstrada.

CONCLUSÃO

Embora as manifestações extra-esofágicas da DRGE representem grupos heterogêneos de doenças, algumas caracterizações gerais podem ser feitas. Devido particularmente à grande prevalência de “DRGE silenciosa" na população, o diagnóstico pode ser difícil. Exames tradicionais, como a endoscopia digestiva alta e a radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno, podem ser úteis no diagnóstico da DRGE e permanecem sendo importantes ferramentas para detecção de complicações esofágicas. Contudo, estes exames podem não confirmar a DRGE, e quando eles o fazem, não estabelecem o efeito causal entre a DRGE e os sintomas extra-esofágicos. A pHmetria-24h é o exame mais sensível para detectar a DRGE e desempenha um importante papel na avaliação de pacientes com manifestações extra-esofágicas. Contudo, pode não firmar a relação causal entre a DRGE e os sintomas extra-esofágicos. Neste ponto, o teste empírico com medidas anti-refluxo (comportamentais e farmacológicas) pode ser útil para se estabelecer o diagnóstico. Geralmente, as manifestações atípicas requerem terapia anti-secretora mais agressiva e por um período mais longo de tempo, quando em comparação com a DRGE com sintomas típicos. Vale ressaltar que as medidas comportamentais para se evitar a exacerbação do refluxo patológico estão indicadas a todos os pacientes com suspeita de DRGE e sintomas atípicos, sendo as principais: elevação da cabeceira da cama (15 cm), moderar a ingestão de alguns alimentos na dependência da correlação com sintomas (gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, produtos à base de tomate, chocolate), evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições, evitar refeições copiosas, evitar o uso de roupas apertadas, suspensão do tabagismo, além de perda de peso na presença de obesidade.

COMENTÁRIO

É essencial, para a classe médica, ter o conhecimento das manifestações clínicas das doenças. Quando se trata de uma doença comum, como é o caso do refluxo gastroesofágico, doença do trato digestivo que acomete cada vez mais pessoas, esse conhecimento deve ser mais efetivo. A leitura de artigos sobre o assunto ajuda a elucidar as dúvidas e também auxilia na abrangência de conhecimento. O artigo estudado expôs de forma clara o tema (Manifestações extra-esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico). Este artigo revisa as principais manifestações extra-esofágicas da DRGE apresentadas na literatura, discutindo a epidemiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento, com foco nas apresentações mais prevalentes e estudadas, ou seja, a asma, tosse crônica e laringite.

Fonte: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32n2/a11v32n2.pdf

Refluxo Gastroesofágico - Vídeo

Fonte: http://www.edulife.pro.br/index.php?option=com_content&view=article&id=2310:refluxo-gastroesofagico&catid=125:videos-fisiologia-do-trato-gastrointestinal-&Itemid=69

Casos notificados de AIDS em Alagoas

A cor vermelha representa o sexo masculino.

A cor verde representa o sexo feminino.

A cor amarela o número total de casos notificados.

Mapa de mortalidade dos municipios da Paraíba dividido por microregiões

Mapa de mortalidade dos municipios da Paraíba

Morbidade Infantil na cidade de Delmiro Gouveia - AL

Fonte: DATASUS

As causas de maior internação de crianças menores de 1 ano na cidade de Delmiro Gouveia, no período de janeiro de 2008 a junho de 2008, foram:

Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
Doenças do aparelho respiratório
Algumas afecções originadas no período perinatal

Coeficiente de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias no município de Delmiro Gouveia - AL em 2005

Fonte: DATASUS

O coeficiente de mortalidade do municipio Delmiro Gouveia - AL, em 2005, foi de 4,9% para cada 100 mortes.

Coeficiente de mortalidade por neoplasias no município de Delmiro Gouveia - AL em 2005

Fonte: DATASUS

O coeficiente de mortalidade por neoplasias na cidade Delmiro Gouveia, em Alagoas, em 2005 foi de 5,6% para cada 100 mortes.

Taxa de mortalidade do município de Demiro Gouveia - AL

A taxa de mortalidade do município de Delmiro Gouveia, no Estado de Alagoas, em 2005 foi de 6,4 mortes para cada 1000 habitantes. Essa taxa foi obtida através de dados fornecidos pelo DATASUS.

População do município de Delmiro Gouveia - AL em 2005

Fonte: DATASUS

Mortalidade no município Delmiro Gouveia - AL

Fonte: DATASUS

Pesquisa no Cochrane

(refluxo and gastric) - 30 encontrado(s)

• Revisões Sistemáticas da Cochrane (11)
  • Revisões completas (11)

    -	Não alterado Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children
    -	Não alterado Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease
    -	Não alterado Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children
    -	Não alterado Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux
    -	Não alterado Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis
    -	Não alterado Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease
    -	Não alterado Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years
    -	Não alterado Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications
    -	Não alterado Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults
    -	Não alterado Acid reflux treatment for hoarseness

  • Protocolos (0 de )
• Resumos de revisões sistemáticas com qualidade avaliada (9)
• Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL/CCTR) (0 de )
• Base de Dados Cochrane de Revisões de Metodologia (0)
• Registro Cochrane de Metodologia (0 de )
• Sobre a Colaboração Cochrane (0)
• Resumos do INAHTA e de outras agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde (0 de )
• Avaliações Econômicas da NHS (10)

Pesquisa na Pubmed

1: Gastroesophageal Reflux
Retrograde flow of gastric juice (GASTRIC ACID) and/or duodenal contents (BILE
ACIDS; PANCREATIC JUICE) into the distal ESOPHAGUS, commonly due to incompetence
of the LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER. Gastric regurgitation is an extension of this
process with retrograde flow into the PHARYNX or MOUTH.
Year introduced: 1984

Subheadings:
blood
chemically induced
classification
complications
congenital
diagnosis
diet therapy
drug therapy
economics
embryology
enzymology
epidemiology
ethnology
etiology
genetics
history
immunology
metabolism
microbiology
mortality
nursing
pathology
physiopathology
prevention and control
psychology
radiography
radionuclide imaging
radiotherapy
rehabilitation
surgery
therapy
ultrasonography
urine
veterinary
virology

Entry Terms:
Reflux, Gastroesophageal
Gastroesophageal Reflux Disease
Gastro-Esophageal Reflux
Gastro Esophageal Reflux
Reflux, Gastro-Esophageal
Gastro-oesophageal Reflux
Gastro oesophageal Reflux
Reflux, Gastro-oesophageal
GERD
Esophageal Reflux
Regurgitation, Gastric
Gastric Regurgitation

See Also:
Heartburn
Fundoplication
Esophageal Sphincter, Lower

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Deglutition Disorders
Esophageal Motility Disorders
Gastroesophageal Reflux

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Entrevista com o Dr. Marcelo Averbach

Dr. Marcelo Averbach é médico. Cirurgião do aparelho digestivo, trabalha no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP).

Mecanismo

Drauzio – Como o suco gástrico se mantém restrito ao estômago?
Marcelo Averbach – É tudo um jogo de pressão. No interior do estômago, ela é maior do que no esôfago, daí a tendência de o conteúdo estomacal subir em direção do esôfago. Isso não acontece porque a natureza lança mão de outros mecanismos de pressão que impedem tal migração. O principal deles é o esfíncter inferior do esôfago que se situa entre o estômago e o esôfago, uma área de alta pressão. Ele se chama esfíncter funcional e funciona como uma verdadeira válvula que não deixa o material do estômago refluir para o esôfago.

Drauzio - Que alteração nesse mecanismo possibilita o refluxo gastroesofágico?
Marcelo Averbach – Presença de refluxo gastroesofágico é sempre sinal que alguma coisa de errado está acontecendo nessa região do organismo. O indivíduo pode ter hérnia de hiato, isto é, um deslocamento da transição entre o esôfago e o estômago que se projeta para dentro da cavidade torácica, ou outra alteração funcional do mecanismo que possibilita o retorno do suco gástrico.
Existe, porém, o refluxo fisiológico que todos temos um pouquinho de vez em quando. Nesse caso, o líquido que reflui é eliminado naturalmente pelos movimentos do esôfago. É um processo de limpeza chamado clareamento que o esôfago faz em si mesmo quando o ácido estomacal chega até ele.

Drauzio – Nos episódios de refluxo, até onde pode chegar o suco gástrico?
Marcelo Averbach – O refluxo pode chegar até a boca e provocar alterações dentárias e gosto ruim, mas pode também subir pelo esôfago e comprometer a laringe e os pulmões.

Sintomas

Drauzio – Qual a relação entre refluxo gastroesofágico e azia?
Marcelo Averbach – Na verdade, azia é um dos inúmeros sintomas que as pessoas com a doença do refluxo apresentam.

Drauzio – Azia é um sintoma fácil de entender. Quando o suco gástrico sobe, queima as paredes do esôfago e aparece o ardor característico da azia. Quais são os outros sintomas?
Marcelo Averbach – A doença do refluxo se manifesta de forma extremamente ampla. São sintomas próprios do refluxo no esôfago a queimação e a dor torácica, uma dor tão intensa que às vezes simula a dor da angina, do infarto ou da isquemia no coração.
Quando atinge a laringe, o refluxo pode provocar inflamação acompanhada de tosse seca.

Alterações no aparelho respiratório

Drauzio – Em geral, as pessoas custam a entender como um problema no estômago pode provocar tosse.
Marcelo Averbach – Eventualmente, pacientes com laringite de refluxo que têm tosse podem ter o esôfago normal porque o ácido passa sem machucá-lo muito. O único sintoma é mesmo a tosse e por isso eles acabam procurando um otorrinolaringologista ou um pneumologista que notam as alterações sugestivas de refluxo.

Drauzio – Que outras alterações o ácido estomacal pode provocar no aparelho respiratório?
Marcelo Averbach – Se for aspirado, o refluxo gastroesofágico pode ir parar dentro dos pulmões e causar as doenças pulmonares propriamente ditas: pneumonias, bronquites e asma. Muitos pacientes jovens com asma desencadeada pelo refluxo melhoram muito do quadro asmático quando recebem tratamento para o refluxo.

Drauzio – A asma é uma doença auto-imune e as mais variadas substâncias funcionam como gatilho das crises. O que leva o médico a desconfiar que o suco gástrico migrou, entrou pela glote e atingiu o aparelho respiratório?
Marcelo Averbach – Até alguns anos, considerava-se que o refluxo provocava basicamente esofagite de refluxo. Hoje se sabe que ele atua em diversos segmentos. Por isso, ao tratar um paciente com asma ou pneumonias de repetição, o médico precisa levantar a hipótese de a doença do refluxo estar causando alterações fora do aparelho digestivo.

Dieta adequada

Drauzio – Você disse que o refluxo pode estar associado a refeições volumosas antes de ir para a cama. Existe algum tipo de alimento que favorece o refluxo?
Marcelo Averbach – Existem alimentos que favorecem e alimentos que provocam o refluxo porque ajudam a comprometer a mucosa do esôfago e do estômago. Classicamente, é o caso do café, chá preto e chá mate (que também contêm cafeína), chocolate, alimentos ácidos, molho de tomate, bebidas alcoólicas e bebidas gasosas (o gás promove o aumento da pressão intragástrica).

Drauzio - Qualquer tipo de bebida alcoólica, ou algumas provocam mais refluxo do que outras?Marcelo Averbach – A rigor, qualquer tipo de bebida alcoólica, mas a reação varia de pessoa para pessoa. Por exemplo, a cerveja que é habitualmente ingerida em volumes maiores e tem gás deveria ser menos tolerada por indivíduos com refluxo. No entanto, há os que se queixam de que o vinho tinto provoca situações de desconforto piores do que a cerveja.

Situações desfavoráveis

Drauzio – Em que situações o refluxo é mais freqüente?
Marcelo Averbach – Pode-se dizer que os episódios de refluxo são mais freqüentes quando a pessoa está deitada. Em pé, a gravidade ajuda a impedir a migração do conteúdo gástrico para o esôfago. Na verdade, a situação ideal para o refluxo é a do indivíduo que, depois de um dia trabalhando, chega em casa cansado, com fome, faz uma refeição volumosa e se deita logo após o jantar.

Drauzio – O ideal seria que ele comesse menos no jantar e respeitasse um intervalo de quantas horas entre o jantar e ir para cama?
Marcelo Averbach – Três horas seria o tempo ideal entre a refeição da noite e o deitar-se. Seria interessante também fracionar a dieta ao longo do dia, ou seja, a pessoa deveria alimentar-se de forma adequada no café da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar, evitando assim que ele fosse a principal refeição do dia.

Alterações anatômicas e funcionais

Drauzio – Existem alterações anatômicas ou funcionais que levam ao refluxo?
Marcelo Averbach – A obesidade é um fator de risco importante para o refluxo. Pacientes obesos com pressão abdominal aumentada, que fazem refeições volumosas e se deitam em seguida, estão mais sujeitos a episódios desse tipo e muitos, quando emagrecem, deixam de apresentar o problema.
Roupas apertadas também facilitam o refluxo gastroeofágico por aumentar a pressão intra-abdominal.

Refluxo na infância

Drauzio – Refluxo não aparece apenas nos adultos. Crianças pequenas também têm refluxo.
Marcelo Averbach – Nas crianças pequenas, os tecidos não estão totalmente formados e existe certa fragilidade principalmente na transição entre o estômago e o esôfago. Além disso, e o mais importante, é que a criancinha mama e deita, quer dizer, deixa de ter a seu favor a gravidade.
Felizmente, esse tipo de refluxo acaba sendo resolvido espontaneamente em virtude do desenvolvimento dos tecidos e da mudança da alimentação. No início, o bebê toma só leite; depois são introduzidas papinhas e alimentos sólidos que refluem com menor facilidade.
Por fim, há a alteração do decúbito. A criancinha que passava o dia inteiro deitada, fica sentada e em pé, dá os primeiros passos, o que favorece a boa evolução do quadro de refluxo.

Drauzio – Toda mãe sabe que depois de amamentar deve pôr a criança em pé e bater em suas costinhas para eliminar o ar que ficou preso no estômago. O que mais deve ser recomendado?
Marcelo Averbach – A rigor, nada. No entanto, se a criança tem refluxo que provoca problemas respiratórios ou pneumonias de repetição, a conduta precisa ser mais agressiva e exige orientação médica especializada. Alguns poucos casos, inclusive, requerem tratamento cirúrgico.

Diagnóstico

Drauzio – Há quadros de refluxo bastante sugestivos. Há outros um pouco mais complicados. Quais são os métodos usados para confirmar o diagnóstico?
Marcelo Averbach – O melhor método é a análise do pH do trato digestivo para medir o grau de acidez do estômago e do esôfago. Essa medida é tomada durante 24 horas por um exame chamado pHmetria.
Habitualmente, não se começa por ele. Começa-se pela endoscopia digestiva alta até porque algumas doenças se manifestam do mesmo modo que o refluxo e a endoscopia alta permite observar se o esôfago está inflamado (esofagite) ou se há uma hérnia de hiato.

Drauzio – Em linhas gerais, como é medido o pH?
Marcelo Averbach – Uma sonda muito fina com vários pequenos sensores é introduzida no nariz do paciente, locada em seu esôfago e faz anotações eletrônicas do que acontece naquele meio. Paralelamente, a pessoa vai registrando tudo o que sentiu ou fez no decorrer do exame. Se teve dor ou azia, sinaliza. Se fez uma refeição ou deitou-se, sinaliza. A composição dos dados obtidos permite verificar a presença de refluxo em determinados momentos.
Todavia é preciso ressaltar que a pHmetria feita em qualquer um de nós vai revelar a ocorrência de refluxo fisiológico sem complicações clínicas maiores.

Drauzio – É muito desagradável esse exame?
Marcelo Averbach – Não é muito desagradável. Os pacientes toleram bem a sonda que é fininha, embora alguns demonstrem certa aversão por fazê-lo.
A pHmetria é um exame ambulatorial, que deixa a pessoa meio fora do circuito porque ela fica com a sonda durante 24 horas. Nesse tempo, ela deve agir como está habituada para estimular situações do dia-a-dia que possam desencadear as crises de refluxo.

Tratamento

Drauzio – Feito o diagnóstico, qual o tratamento indicado para o refluxo?
Marcelo Avebach – O tratamento para refluxo pode ser clínico, endoscópico e cirúrgico.
O tratamento clínico inclui a administração de drogas que diminuem a produção de ácido pelo estômago e melhoram a motilidade do esôfago. Concomitantemente, o paciente é orientado a perder peso, a evitar alimentos e bebidas que pioram o refluxo, a não se deitar logo após as refeições e a fracionar a dieta. É estimulado também a praticar exercícios físicos.
São recomendações que o paciente com refluxo deve seguir durante a vida toda e a grande maioria responde bem e se beneficia com esse tipo de tratamento.

Drauzio – A orientação dietética é complementar ao tratamento medicamentoso?
Marcelo Averbach – É complementar. Na verdade, o indivíduo obeso que consegue emagrecer pode deixar de ter refluxo e levar vida normal.

Drauzio - Qual é o objetivo do tratamento cirúrgico?
Marcelo Averbach – A proposta do tratamento cirúrgico é confeccionar uma válvula. Quando se fala em válvula, logo se pensa num dispositivo colocado dentro do corpo para impedir o refluxo. Não é isso. Trata-se de uma dobra feita ao redor do esôfago para que o estômago, quando cheio, comprima a parte terminal do esôfago e impeça o refluxo. Nos casos de hérnia, sutura-se o hiato esofágico para que desapareça o espaço por onde passa o refluxo, e isso põe fim no problema.
A cirurgia pode ser feita de maneira convencional, ou seja, abrindo a barriga, ou por via laparoscópica. Neste caso, através de dois furinhos, introduz-se uma microcâmara para orientar o procedimento.

Drauzio – Na verdade, o objetivo da cirurgia é estrangular a passagem do esôfago para o estômago a fim de impedir que o líquido estomacal reflua…
Marcelo Averbach – Não sei se a palavra é estrangular. O que se pretende é deixar a passagem o mais normal possível, evitando que o estômago permaneça fora de posição e, ao mesmo tempo, construir uma válvula para que o refluxo não ocorra.

Drauzio – Quais os casos em que a cirurgia é a melhor indicação?
Marcelo Averbach – São candidatos à cirurgia pacientes com refluxo que não querem ser tratados clinicamente. Às vezes, estão respondendo bem ao tratamento clínico, mas não estão dispostos a continuar respeitando as limitações que ele impõe. Querem deitar-se logo depois do jantar, comer os alimentos de que gostam embora agravem os episódios de refluxo e não querem tomar remédios diariamente. São candidatos também os pacientes que não respondem bem a esse tratamento, apesar de seguirem todas as recomendações médicas.
Não se pode esquecer, porém, de que o ácido subindo para o esôfago pode provocar esofagite de vários graus de intensidade. Quando muito grave, as células do revestimento do esôfago podem ser substituídas por outras com alteração na forma e no comportamento, dando origem a um tumor maligno. Apesar de poderem ser tratados clinicamente, esses pacientes são sérios candidatos à cirurgia para evitar que o ácido continue traumatizando o revestimento do esôfago.
Gostaria de enfatizar que de forma alguma indicamos cirurgia para todos os pacientes com refluxo gastroesofágico, mesmo porque sabemos que 7% da população (um número bastante expressivo) têm refluxo e sentem azia, queimação e o gosto do suco gástrico na boca. Na maior parte das vezes, porém, eles se automedicam, pois sabem que aquela pastilhinha branca alivia os sintomas.

Drauzio – Você poderia descrever as cirurgias endoscópicas?
Marcelo Averbach – Os procedimentos por endoscopia são indicados para os pacientes com refluxo que não tenham hérnia de hiato muito grande.
Através da própria endoscopia, é feita uma pequena sutura que dificulta a migração do suco gástrico para o esôfago. Esse método terapêutico permite também a colocação de alguns implantes especiais na transição entre o estômago e o esôfago. Como são procedimentos novos, não é grande o seguimento dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento, que parece ser boa opção para casos selecionados.

Drauzio – E a cirurgia laparoscópica?
Marcelo Averbach – O resultado da laparoscopia é exatamente o mesmo da cirurgia convencional: fecha-se a abertura por onde o esôfago passa para o abdômen e confecciona-se uma válvula, porém a agressão cirúrgica é muito menor. O paciente é internado num dia para o procedimento laparoscópico e, no máximo dois dias mais tarde, recebe alta e pode alimentar-se normalmente.
A laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva e tem-se mostrado efetiva no controle do refluxo gastroesofágico.

Fonte: http://drauziovarella.ig.com.br/entrevistas/drefluxo3.asp

Pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde - BVS

Descritor Inglês:			Gastroesophageal Reflux
Descritor Espanhol:			Reflujo Gastroesofágico
Descritor Português:			Refluxo Gastroesofágico
Sinônimos Português:			Refluxo Esofágico Regurgitação Gástrica
Categoria:			C06.405.117.119.500.484
Definição Português:			Fluxo retrógrado de suco gástrico (ÁCIDO GÁSTRICO) e/ou conteúdos duodenais (ácidos biliares, SUCO PANCREÁTICO) para dentro do ESÔFAGO distal, freqüentemente devido à incompetência do ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR. A regurgitação gástrica é uma extensão desse processo com fluxo retrógrado na FARÍNGE ou BOCA.
Nota de Indexação Português:			ESOFAGITE DE REFLUXO que é UP de ESOFAGITE PÉPTICA está disponível
Relacionados Português:			Esfíncter Esofágico Inferior Fundoplicatura Azia
Qualificadores Permitidos Português:			sangue líquido céfalo-raquidiano induzido quimicamente classificação congênito complicações dietoterapia diagnóstico quimioterapia economia etnologia embriologia enzimologia epidemiologia etiologia genética história imunologia metabolismo microbiologia mortalidade enfermagem patologia prevenção & controle fisiopatologia parasitologia psicologia radiografia reabilitação cintilografia radioterapia cirurgia terapia urina ultra-sonografia veterinária virologia
Número do Registro:			24004
Identificador Único:			D005764
Ocorrência na BVS:			LILACS 742 MEDLINE 9275 MEDLINE_1966-1996 7089 ADOLEC 131 BBO 6 HomeoIndex 3 MedCarib 5

Fatores agravantes do refluxo gastro-esofágico

Certos alimentos e hábitos que tendem a promover o refluxo gastro-esofágico:

* Café, álcool, suplementos de cálcio e quantidade excessiva de suplementos de Vitamina C são estimulantes de secreção de ácido gástrico, então evitá-los ajudará.

* Alimentos ricos em gordura e o fumo reduzem a eficiência do esfincter inferior do esôfago. Desta forma, ajudará evitar comidas gorduras e o fumo.

* Ter mais refeições, porém de tamanho menor, reduz o risco de refluxo gastrointestinal, uma vez que significa menos quantidade de alimentos no estômago.

Conselhos para evitar refluxo gastro-esofágico:

* Evite comer até duas horas antes do horário de dormir.

* Não deite depois de uma refeição

* Evite refrigerantes com cafeína, chocolate e hortelã.

* Evite comidas apimentadas.

* Evite alimentos ácidos, como laranja.

* Evite vegetais crucíferos, como cebola, repolho, brócolis, etc.

* Evite frituras e comida gordurosa.

* Evite leite, exceto o livre de gordura.

Fonte: http://www.copacabanarunners.net/refluxo-gastrointestinal.html

Refluxo gastro-esofágico nos bebês

Desde sempre os bebês têm vomitado. É algo que todos os pais já tomaram como certo. Mas o que causa esta situação? Durante os primeiros meses de vida é muito comum que os bebês regurgitem ou mesmo vomitem o que comeram e a causa mais comum destes vômitos é o refluxo gastro-esofágico. Este problema fica a dever-se ao mau funcionamento de uma válvula que existe na entrada do estômago chamada cárdia. Normalmente esta válvula fecha-se depois da passagem dos alimentos, impedindo o retorno à boca pelo esôfago. Acontece que na maioria dos recém-nascidos esta válvula não funciona em condições e permanece aberta, ou abre-se com facilidade, mesmo quando o bebê tem o estômago cheio. Resultado: logo que a criança se deita ou quando a pressão abdominal aumenta, ao tossir, a criança vomita. É o retorno do conteúdo do estômago através do esôfago que se designa por refluxo gastro-esofágico. No entanto, nem todos os vômitos se devem a este problema, uma vez que pode haver apenas regurgitação de uma pequena quantidade do conteúdo gástrico, sem que se dê qualquer esforço. O vômito de refluxo já tem uma maior quantidade de matéria e é acompanhado de náuseas, dores ou contração muscular torácica. Consoante os casos, o refluxo pode ser dividido em normal ou patológico. O refluxo normal acontece em bebês saudáveis, sem que lhes causem qualquer lesão, após a mamada e a intensidade deste regurgito varia sempre de criança para criança. O refluxo normal pode ter diversos fatores que predispõem ao seu aparecimento sendo o mais normal um excesso de ar deglutido durante a mamada, que ao sair do estômago traz consigo o leite, o que pode ser evitado com uma forma de mamar correta ou fazendo o bebê arrotar. A mãe deve certificar-se que o bebê coloque dentro da boca toda a parte escura do seio (a auréola) e não apenas o bico, não deixando assim espaço para a entrada do ar. Quando usar o biberão, deve colocá-lo bem levantado, (quase em pé) de forma que a região do bico esteja preenchida totalmente com leite e o líquido deve apenas gotejar e não jorrar. Depois de alimentado, deve fazer o bebê arrotar para retirar o excesso de ar, bastando para tal colocá-lo em pé junto do tórax, com as costas voltadas para a frente, como se ele estivesse a olhar por cima do ombro de quem o carrega. Com uma das mãos dá-se umas pancadinhas leves e repetidas nas costas do bebê, durante alguns minutos para forçar a saída do ar eventualmente engolido. Se ele não arrotar significa que efetuou bem a mamada e não engoliu ar. Depois da alimentação, a criança deve ser mantida em posição ereta durante cerca de 30 minutos. Evite ainda abanar a criança depois da mamada e pressionar o abdômen quando estiver a trocar as fraldas. Nas crianças que já fazem uma alimentação variada, é necessário ter em atenção que os alimentos devem ser dados em pequenas doses, várias vezes ao dia. Pode dar-lhe todas as frutas, arroz, espaguete, pão, carne magra e legumes. A evitar são os cítricos, refrigerantes, chocolate, açúcares concentrados (e rebuçados, doces, etc.), iogurtes, chás e cafés, produtos com tomate, fritos e comidas condimentadas. Outras causas de vômitos ‘normais’ ou de regurgitação incluem alimentação forçada e choro excessivo da criança. A grande maioria dos casos desaparece espontaneamente nos primeiros meses de vida. O refluxo patológico é sempre acompanhado de outros sintomas ou sinais, como aumento excessivo de peso, perda de apetite, problemas respiratórios (pneumonias de repetição, chiado no peito, laringites, otites e sinusites) e choro excessivo e injustificado do bebê, entre outros. Alguns destes sintomas são causados pela esofagite (inflamação do esôfago), que se deve ao contacto com conteúdo ácido do estômago, ou pela entrada deste material nas vias respiratórias. Nem sempre o diagnóstico é fácil porque estas perdas de ácido podem ser microscópicas e logo, dificilmente detectadas sem a ajuda de análises e testes especiais. Há ainda a considerar outros fatores causadores do refluxo como as causas infecciosas, metabólicas, malformações ou alergia ao leite de vaca, intolerância a lactose, entre muitas outras. Além destas causas existe uma outra ainda a ter em conta. Trata-se de um estreitamento que surge na saída do estômago para o intestino numa região chamada piloro. Esta doença é conhecida como estenose hipertrófica do piloro e é hereditária, o que significa que pode haver outros casos na família. A doença ocorre com muito mais frequência em primogênitos e caracteriza-se por vômitos que se iniciam por volta dos 21 dias de vida e que vão piorando gradualmente. Pode levar à desnutrição e à desidratação e o único tratamento passa pela cirurgia. O tratamento do refluxo patológico depende da sua intensidade e das complicações que acarreta para a criança. Podem incluir medicamentos, alterações na alimentação e na posição para dormir e até cirurgia nos casos mais graves. De um modo geral, este problema melhora com o passar dos meses e desaparece por volta do primeiro ano de idade.

Fonte: www.abcdobebe.com

Cirurgia do Refluxo Gastro-esofágico

O refluxo gastro-esofágico tem como sintoma típico a azia que também denomina-se de pirose. É um sintoma comum e com freqüência incomoda muito, obrigando os pacientes a procurar um médico para a resolução do problema. Na imensa maioria das vezes há boa resposta ao tratamento medicamentoso, complementado por outras medidas gerais.

Em poucos casos o tratamento não é eficaz. Em tais circunstâncias poderá ser considerada a indicação de cirurgia. O tratamento cirúrgico dessa doença é considerado quando ocorre uma complicação ou quando não se obtém resultado satisfatório com o tratamento clínico.

O refluxo gastro-esofágico, isto é, retorno do conteúdo ácido do estômago para o esôfago, é a causa da azia e, eventualmente, de outros problemas. Entre estes: tosse, rouquidão e irritação da garganta, aspiração para traquéia e pulmão causando tosse crônica e até asma; dor no peito que pode ser confundida com angina ou infarto cardíaco.

O contato persistente do suco gástrico ácido com a mucosa do esôfago provoca inflamação desse órgão, ou seja, esofagite. Esofagite persistente pode levar à formação de úlcera no esôfago e estreitamento desse por inflamação crônica além de sangramento crônico.

Há uma situação especial em que a inflamação crônica da mucosa do esôfago é alterada ficando semelhante àquela que reveste o estômago ou o intestino. A essa alteração chama-se de esôfago de Barrett.

A importância do esôfago de Barrett está no fato de que esta alteração, que ocorre por irritação crônica do esôfago, pode transformar-se em câncer. Seu diagnóstico obriga a uma vigilância contínua. Esta é feita através de endoscopia com biópsia da mucosa doente.

Outra alteração estrutural anatômica que costuma coincidir com a doença do refluxo gastroesofágico é a hérnia de hiato. A hérnia de hiato é um deslocamento de parte do estômago para a cavidade torácica, onde normalmente ficaria só o esôfago. Isto acontece por incompetência da abertura normal que existe no diafragma (esfíncter inferior do esôfago), provocando refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.

O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico e da hérnia de hiato esofágico visa substituir o papel exercido pelo esfíncter e normalizar o calibre do hiato. Com uns poucos pontos cirúrgicos constrói-se uma válvula aproximando-se o diafragma para diminuir o diâmetro do esfíncter inferior do esôfago sem apertá-lo em sua passagem do tórax para o abdômen. A cirurgia, quando bem indicada e bem executada, obtém muito bons resultados.

Fonte: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?78

Doença do Refluxo Gastro-esofágico - DRGE

Sinônimos e nomes populares:

Esofagite de refluxo, hérnia de hiato, azia e refluxo.

O que é?

É um conjunto de queixas que acompanha alterações no esôfago resultantes do refluxo (retorno) anormal do conteúdo estomacal para o esôfago. Náuseas e vômitos não costumam ocorrer.

Como se desenvolve ou como se adquire?

O esôfago do adulto é um canal de 35 a 40 cm, que liga a boca ao estômago. Ele é elástico e na espessura de sua parede contem camadas musculares recobertas internamente por uma delicada pele com o nome de mucosa, parecida com o revestimento da boca. O início do esôfago fixa-se na parte inferior da garganta, desce pelo mediastino e cruza o diafragma através de um orifício chamado hiato, poucos centímetros antes de se abrir no estômago. O mediastino é a região entre os dois pulmões e o diafragma é uma calota muscular que divide o tórax do abdome. O esôfago tem ligamentos para prendê-lo junto ao hiato diafragmático e que contribuem para formar um tipo de válvula de retenção para impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.

Quando o esôfago desliza para cima mais que 2 a 3 cm., puxa o estômago e ambas as estruturas se deslocam para o tórax. Decorre dessa alteração anatômica a Hérnia Hiatal que, por sua vez, prejudica a válvula anti-refluxo. Quando o conteúdo do estômago, em geral muito ácido, atinge a mucosa esofágica, este tecido reage - inflama - originando a Esofagite de Refluxo.

O que se sente?

A azia é a principal queixa e seu nome técnico é pirose. Pode piorar, por exemplo, quando se dobra o peito sobre a barriga e quando se deita com o estômago cheio. É referida como ardência ou queimação, em algum ponto entre a "boca do estômago" e o queixo, correndo por trás do esterno, o "osso do peito". A azia pode ser tão intensa como uma dor no peito, causando impressão de infarto cardíaco. Pode ocorrer também um aumento da salivação, a sialorréia, que é um reflexo natural porque a deglutição dessa saliva alivia a queimação, como se fosse um antiácido natural.

O refluxo é a percepção da volta do conteúdo estomacal no sentido da boca, sem enjôo ou vômito, freqüentemente, com azedume ou amargor. Não raro determina tosse, pigarro e alterações da voz. O engasgo - tosse forte e súbita, atrapalhando a respiração - pode despertar do sono e representar uma situação de refluxo gastro-esofágico. A ocorrência de falta de ar com chiado ou miado no peito, como a asma, pode ser desencadeada pelo refluxo.

Sensações, desde bola na garganta e desconforto ao engolir até fortes dores em aperto - espasmos - no meio do peito, representam uma desorganização das contrações faringo-esofágicas responsáveis por levarem ao estômago aquilo que ingerimos. Esses sintomas são considerados complicações do refluxo e levam o nome geral de dismotricidade esofágica.

Na criança, ainda no primeiro ano de vida, pode ocorrer um refluxo gastro-esofágico excessivo, levando à devolução da mamada, a engasgos, a choro excessivo, a sono interrompido e quando repetitivo, predispõe a infecções e distúrbios respiratórios.

Como o médico faz o diagnóstico?

O relato do paciente adulto jovem pode levar ao diagnóstico, sem necessidade de exames num primeiro evento. A radiografia da transição esofagogástrica, enquanto se deglute um contraste rádio-opaco, pode demonstrar tanto a hérnia, quanto o refluxo. A Endoscopia Digestiva Superior é um exame para visualizar o esôfago, estômago e duodeno, passando um fino feixe de fibras óticas através da boca. A evolução da qualidade dos equipamentos, da eficiência da anestesia local da garganta para evitar o reflexo do vômito e a sensação de asfixia, a eficácia e a segurança da sedação do paciente sem anestesia geral, tornaram a endoscopia um exame simplificado, do qual se acorda, não raro, perguntando quando vai ocorrer. Além disto, pode ser repetida para controle de resultado de tratamento e, mais recentemente, para procedimentos terapêuticos especiais. Uma tela recebe e amplifica com nitidez as imagens das áreas sob inspeção direta, permitindo também fotos e filmes para reexaminar os achados. Pode mostrar a incompetência da válvula de retenção gastro-esofágica e a hérnia. O mais importante é que permite ver manchas vermelhas, placas branquicentas e úlceras, principalmente na mucosa do esôfago inferior, sugestivas de graus variados da Esofagite de Refluxo. A endoscopia facilita a coleta de material destas lesões para exame microscópico, no qual se pode definir a inflamação, avaliar um potencial cancerígeno e até diagnosticar o câncer.

A Cintilografia do trânsito esôfago-gástrico é um método que tem sido usado mais na criança. Administra-se uma mamadeira normal, contendo uma quantidade inofensiva de substância radioativa. A cintilografia capta e registra imagens da radioatividade descendo para o estômago ou do estômago refluindo para o esôfago. É uma metodologia não invasiva, indolor e ambulatorial. Entretanto, pode não flagrar o refluxo, pois este não é permanente.

O estudo da pressão interna ao longo do esôfago (Manometria) e a verificação do refluxo da acidez do estômago para o esôfago (pHmetria de 24 horas) detectam variações naturais e anormalidades capazes de diagnosticar a DRGE. São métodos que chegaram à rotina clínica há relativamente poucos anos. Precisam ser usados quando os demais tem resultados insatisfatórios e para estudar parâmetros antes e depois do eventual tratamento cirúrgico da doença do refluxo.

Como se trata?

Em geral, o tratamento é clínico, com medidas educativas associadas aos medicamentos. A vídeo-laparoscopia vem facilitando o método cirúrgico, aplicado a casos selecionados, com resultados muito bons.

Além de combater a obesidade, é importante evitar grandes volumes às refeições e de deitar nas primeiras duas horas seguintes. Algumas pessoas beneficiam-se de dormir numa cama elevada pelos pés da cabeceira, em 20 a 25 cm. Outras, não se adaptam à posição: incham os pés, doem as costas, etc. Há controvérsias sobre restrição de diversos alimentos, particularmente, cítricos, doces e gordurosos. Ajudam no controle dos sintomas, algumas medidas, como: evitar a bebida alcoólica, não deglutir líquidos muito quentes, ingerir um mínimo de líquidos durante ou logo após as refeições, evitar a ingestão de chá preto e café puro com estômago vazio.

Os medicamentos mais usados são os que diminuem o grau da acidez já lançada no estômago (os populares antiácidos) e aqueles que inibem a produção de ácido pelas células do estômago ("antiácidos sistêmicos"). Outros remédios de um grupo chamado de pró-cinéticos destinam-se a facilitar o esvaziamento do conteúdo estomacal em direção ao intestino, minimizando a quantidade capaz de refluir para o esôfago.

Uma queixa importante dos pacientes é a recidiva dos sintomas, particularmente da azia, poucos dias após o término dos medicamentos. Nesse momento, surge o questionamento do tratamento por tempo indeterminado ou do tratamento cirúrgico.

Vale dizer que o tratamento clínico combate muito bem os sintomas, mas não modifica a hérnia hiatal e poucas vezes muda o refluxo gastro-esofágico, propriamente dito.

Como se previne?

Na prática clínica há a prevenção da recidiva dos sintomas, que se resume no seguimento das medidas ditas educativas instituídas quando do primeiro tratamento.

Doença do Refluxo

Acordar à noite com a sensação horrível de queimação, de que o esôfago está pegando fogo pode ser sintoma da doença do refluxo. Vamos entender por que ela aparece. Os alimentos mastigados na boca passam pela faringe e pelo esôfago, um tubo que desce pelo tórax na frente da coluna vertebral, e caem no estômago situado no abdômen. Nessa passagem do esôfago para o estômago, a pressão é bastante forte para impedir a passagem do suco gástrico para o esôfago, pois a mucosa que o reveste não está preparada para receber essa substância irritante (imagem 1). Quando existe uma fraqueza nessa região ou porque o diafragma (músculo que separa o tórax do abdômen) não consegue conter as estruturas que estão abaixo dele, ou por alterações funcionais do próprio músculo, o estômago sobe e forma uma hérnia chamada hérnia de hiato. Nesse caso, um líquido ácido escapa do estômago, atinge o esôfago e pode alcançar outros órgãos dos aparelhos digestivo e respiratório. A imagem 2 ajuda a entender o percurso do suco gástrico até faringe e a boca e a irritação que pode provocar nas estruturas da cavidade oral. Como a parte superior do aparelho digestivo está em contato íntimo com o aparelho respiratório (a faringe é separada da laringe pela epiglote), o suco gástrico pode alcançar a glote e penetrar na laringe, traquéia, brônquios e nos pulmões e provocar problemas graves no organismo.

Fonte: http://drauziovarella.ig.com.br/entrevistas/drefluxo.asp